VERGOEDING BUITENLANDSE BEHANDELINGEN, STAND VAN ZAKEN 2002

JURIDISCH ADVISEUR Mr.drs. J.G.C. van Schaik

Op 21 juli 2001 heeft het Hof van Justitie van de EG in Luxemburg arrest gewezen in de zaken van mevrouw Smits en de heer Peerbooms, Al eerder berichtte ik in "Wervelwind" over de uitspraken in de zaken Decker en Kohll, Deze twee EG-onderdanen wilden zich er niet bij neerleggen dat hun ziektekostenverzekeraar weigerde de aankoop van een bril en die van orthodontiebehandeling in een ander EG-land te vergoeden. Een toestemmingsvereiste zoals de ziektekostenverzekeraars dat hanteren - zo oordeelde het Hof toen - verdraagt zich niet met de vrijheid van goederen, diensten, personen en verkeer, zoals die in het EG-verdrag zijn neergelegd. De verzekeraars moesten dus vergoeden.

In de zaken van Smits en Peerbooms - beiden Nederlandse ziekenfondsverzekerden - betrof het ziekenhuisopnames waarbij weliswaar om toestemming was gevraagd bij de verzekeraar, maar deze had de toestemming geweigerd. Bij mevrouw Smits ging het om een multidisciplinaire behandeling van de ziekte van Parkinson. Die wordt in Nederland, waar men alleen de zogenaamde symptomatische behandeling in de praktijk uitvoert, niet toegepast. Mevrouw Smits ging daarom voor een behandeling naar Duitsland. De heer Peerbooms was eind 1996 na een verkeersongeval in coma geraakt. Op gezag van zijn arts wordt hij twee en een halve maand na het ongeval vanuit Sittard naar een ziekenhuis in Oostenrijk overgebracht, waar anders dan in Nederland - een coma als die van de heer Peerbooms middels intensieve neuro-stimulatle kan worden behandeld. De arts vraagt om vergoeding van de kosten, maar de verzekeraar CZ wijst dit af. De Oostenrijkse methode is experimenteel en biedt geen meerwaarde ten opzichte van die in Nederland, zo is de argumentatie van de verzekeraar. Dat terwijl deze therapie in Oostenrijk zeer frequent wordt toegepast, en men er daar veel ervaring mee heeft opgedaan. Ook deze zaken komen na bezwaar- en beroepsprocedures bij het Hof van Justitie in Luxemburg op tafel.

Op het hof van Justitie is veel druk uitgeoefend door diverse Lidstaten, door Nederland niet in het minst, die dan ook wilden voorkomen dat het Hof na het arrest in de zaken Decker en Kohll ook het "ziekenhuistoerisme" de vrije hand zou geven. Met die inzet van een waar leger van advocaten uit de diverse Lidstaten is mogelijk toch enig succes behaald, want het Hof oordeelde, zij het onder de nodige "maren en mitsen" dat een toestemmingsvereiste voor een ziekenhuisbehandeling niet in alle omstandigheden strijdig was met het EG-recht. Wel oordeelde het Hof dat de praktijk van Nederlandse zorgverzekeraars om zich te beroepen op "hetgeen volgens nationale beroepsgenoten een gebruikelijke behandeling was" zich niet verdraagt met het EG-recht. Een ziekenhuisbehandeling die naar internationale maatstaven voldoende is bewezen en beproefd mag dus niet worden geweigerd omdat die behandeling in het eigen land niet voorhanden is of in eigen land enkel experimenteel wordt toegepast. En voorts oordeelde het Hof dat toestemming alleen dan mag worden geweigerd indien de zorgverzekeraar tijdig een gelijkwaardige behandeling in een door hem gecontracteerd ziekenhuis kan bieden.

In tal van bezwaar- en beroepszaken die in Nederland aanhangig zijn wordt de veldslag thans voortgezet. Iedereen, ook de zorgverzekeraar, beroept zich daarbij op hetgeen door het Hof is bepaald, en elk zingt daarbij het lied dat hem het beste uitkomt. In de nationale rechtspraak moeten immers nu de nieuwe praktijkgrenzen worden bepaald tussen wat wel vergoed dient te worden en wat niet, wanneer er sprake is van een "tijdige behandeling" in eigen land, of een bepaalde behandeling voldoende is beproefd en bewezen, enzovoort. Het is voor een jurist die dit van buiten af kan volgen nog enigszins vermakelijk om daarbij te zien hoe de zorgverzekeraars alles uit de kast halen om aan vergoedingsplichten te ontkomen, en bijvoorbeeld toestemming voor behandeling in het buitenland steevast te zien geweigerd worden doordat verzekeraars deze bestempelen "als onvoldoende bewezen en beproefd". Ook bedienen verzekeraars zich zonder blikken of blozen van de mededeling aan verzekerden dat het Hof van Justitie heeft ingestemd met het toestemmingsvereiste.

Zij laten daarbij echter heel bewust na te vermelden wat de voorwaarden zijn die het Hof heeft gesteld, en geven al helemaal niet aan dat de toestemmingsvereiste alleen mag worden gehanteerd bij ziekenhuisbehandelingen, en bijvoorbeeld niet bij behandelingen die plaatsvinden aan een praktijkadres, zoals bijvoorbeeld bij orthodontie, tandheelkunde, of fysiotherapie. Voor de jurist - als gezegd, misschien bij tijd en wijle vermakelijk, voor betrokkenen is het natuurlijk steeds weer erg pijnlijk te moeten ervaren hoe met hun belangen wordt omgegaan en over hun ruggen de zaken "om het grote geld" worden uitgevochten. Maar enig licht is er voor u als verzekerde inmiddels wel.

Een praktijk die bij de verzekeraars na de uitspraak van het Hof namelijk ook heeft postgevat is het "plotseling kunnen bieden van een ziekenhuisbed". Het gaat dan om gevallen waarin de mondige verzekerde, die met een wachtlijst wordt geconfronteerd, de verzekeraar aanzegt dat de behandeling wel tijdig kan geboden in ziekenhuis X in een ander EG-land. Het lijkt wel of verzekeraars voor die mondige verzekerden speciaal reservebedden vrijhouden, want nog voor u de toestemming voor de behandeling in het buitenlandse ziekenhuls heeft ontvangen (en als het om een gewone gangbare behandeling of operatie gaat, die niet tijdig in Nederland kan worden geboden, kan die toe stemming niet worden geweigerd) krijgt u plotseling een telefoontje "dat er in het ziekenhuis toevallig nog een plaats is vrijgekomen, en dat u dus onmiddellijk ook gewoon in Nederland kan worden geholpen". Dat lijkt en wordt verkocht als "service"van de verzekeraar, maar het is enkel keiharde geldpolitiek.

U weet dus bij deze dat u zich in het vervolg aan wachtlijsten niets gelegen hoeft te laten liggen. Het recept is eenvoudig: schrijf de verzekeraar dat u wel tijdig geholpen kunt worden in het buitenland - en op internet zijn de adressen waar u terecht kunt zo te vinden - en dat u "bij deze" formeel om toestemming voor de behandeling en vergoeding daarvan vraagt. U wijst de verzekeraar er in dat schrijven eventueel nog vriendelijk op dat sedert de uitspraken van het HvJEG in de zaken Smits en Peerbooms die toestemming niet mag worden geweigerd, en u bent zij het dan wel in Nederland - zo aan de beurt. Het worden kennelijk alleen wat erg veel mondige verzekerden die dat doen, want de verzekeraars zien zich inmiddels al genoodzaakt om contracten aan te gaan met buitenlandse ziekenhuizen om de ontwikkelingen en de toestroom van te lang op de wachtbank gehouden patiënten het hoofd te kunnen bieden.

Voor de praktijk geef ik u in een notendop de eerste gevolgen van de arresten die ik hiervoor noemde: