Rugpijn is meestal niet ernstig, maar vaak wel erg hinderlijk en vooral kostbaar

Pain and disability Waddell, G. (1998). Churchill Livingstone: London.

(Samenvatting P. van Burken (fysiotherapeut/psycholoog), met hulp van Trudie Geul-Klaren (fysiotherapeute), 19-1-00)
--------------------------------------------------------------------------------

Hst 3. Pijn en beperkingen in activiteiten

Pijn is een symptoom, niet een klinisch teken, diagnose of ziekte. Beperkingen in activiteiten verwijzen naar beperkte functie. Informatie over beide krijgen we veelal via zelfrapportage en is daarom subjectief. De meeste mensen nemen ten onrechte aan dat er een directe relatie is tussen pijn en beperkingen in activiteiten. Dat maakt onze behandeling minder effectief. Ze zijn weliswaar gerelateerd aan elkaar, maar zijn toch twee geheel verschillende zaken. Er kunnen discrepanties tussen bestaan.

PIJN

Pijn is het belangrijkste symptoom bij 99% van de patiënten met rugklachten, maar wordt nog steeds slecht begrepen. Descartes (1664), de leidende filosoof van de Europese renaissance, heeft een grote impact gedurende drie eeuwen op de visie van pijn: pijn is eenvoudigweg een signaal voor weefselbeschadiging. Warmte partikels (bij verbranden) zouden tegen de huid botsen en daar aan delicate touwen trekken die dan direct een 'pore' opent waar het touw eindigt: zoals het trekken aan een touw van een bel. De klinische realiteit laat zien dat pijn als signaal voor weefselbeschadiging van toepassing is bij acute pijn, maar het klopt niet meer bij bijvoorbeeld chronische pijn, waar de pijn op zich zelf lijkt te staan. Bij horen, zien etc. corresponderen de afleidingen van zenuwen en schors duidelijk met de ervaring van horen en zien, bij pijn veel minder. Wall ziet pijn meer als een basic drive zoals honger en dorst, en ze leidt tot voorspelbare responsen. Loeser (1980) beschreef vier dimensies van de pijn: 1. Nociceptie, 2. pijngewaarwording, 3. pijnlijden (de emotionele respons), 4. pijngedrag (met communicatieve waarde maar veelal onbewust). De vier dimensies kunnen los van elkaar staan. Pijn en beperkingen in activiteiten behelzen al deze vier aspecten. We verwarren 'pijn-als-signaal' vaak met het gehele klinische syndroom (de vier aspecten) van pijn.

Een zeer groot deel van het handelen in de gezondheidszorg is gericht op het verlichten van pijn. De international Pain Foundation stelt bijvoorbeeld dat 'niemand met pijn zou hoeven te leven'. Vele filosofen en theologen zouden daarop reageren dat dit een te nauw medisch perspectief op het leven is. Waddell stelt dat we nooit alle pijn kunnen laten verdwijnen. Je alleen richten op de pijn als enige symptoom is ook naïef en beperkt, en negeert de complexiteit.

De neurofysiologie van pijn

'Pijnsignalen' worden op elke niveau binnen het CZS gefilterd en gemoduleerd.
De neurofysiologie van pijn en emoties zijn nauw aan elkaar gekoppeld en beïnvloeden elkaar wederzijds. Pijnreacties zijn niet alleen afhankelijk van bewuste reacties, maar worden ook al op diverse lagere niveaus geïntegreerd. Melzack en Wall (1965) postuleren de 'gate control theorie'. Waddell stelt dat de balans tussen de dikke gemyeliniseerde en de dunne vezels de poort in de achterhoorn zou openen of sluiten. De drempel tot excitatie hangt af van de al bestaande activiteit binnen het ruggenmerg. CZS kan een effect uitoefenen op pijn evenals chemische stoffen zoals endorfine.

De tractus spinothalamicus zou de lokale en sensorische kwaliteiten medieëren. De hersenstam, reticulaire formatie en het limbische systeem medieëren de emotionele aspecten. De snelle dorsale kolom en centrale controle mechanismen in de cortex doen de evaluatie van sensorische informatie: ze vergelijken nocisensorische input met eerdere ervaringen en beïnvloeden daarna alle andere niveaus. Er is echter geen enkelvoudig pijncentrum. PET studies laten zien dat de gehele hersenen bij de pijn betrokken zijn. Het elkaar beïnvloeden van afferente en efferente activiteit zien we al op spinale reflexen (spierspasmen en autonome reacties), maar ook multisynaptisch (gecoördineerde terugtrekreacties). Hogere CZS motoractiviteit vormt de basis voor al het pijngedrag.

Er zijn aanvallen op de theorie in details, maar er is consensus over het globale idee. Het betreft multisynaptische ascenderende systemen en niet zozeer pijnbanen. Het model verklaart dat pijn en lijden kunnen divergeren van perifere nociceptie. Andere afferentie en CZS activiteiten kunnen pijn moduleren (denk aan counterirritatie, TENS). Endorfinen kunnen de pijntransmissie moduleren, ze komen o.a. vrij in de cerebrospinale vloeistof bij fysieke inspanning. Het model verklaart waarom zenuwdoorsnijdingen geen blijvende effecten hebben.

Bij chronische pijn kunnen functionele veranderingen binnen het CZS een rol spelen (Devor, 1996). Weefselbeschadiging en ontstekingsreacties kunnen bijvoorbeeld de perifere nocisensoren sensitiseren zodat normale stimuli nu pijn geven. Sensitisatie kan ook op ruggenmerg of hoger opreden. Gelukkig zijn de meeste mensen in staat deze sensitisaties te reduceren. Chemische en morfologische veranderingen in de dorsale hoorn kunnen de drempel voor receptoren verhogen en verlagen. Summatie en habituatie spelen ook in het ruggenmerg. Er kan abnormale elektrische of chemische activiteit in de hersenen zelf zijn. De neuronale netwerken kunnen veranderen in de tijd. Voor al deze veranderingen zijn er experimentele bewijzen. Ze verklaren de pijn en de toename in uitgebreidheid bij afwezigheid van letsel. Moderne neurofysiologie laat zien hoe fysiologische en psychologische gebeurtenissen kunnen interacteren. Ze laat de mechanismen zien, maar niet meer dan dat.

Definitie van pijn

De definitie van de International Association for the Study of Pain (IASP): '...een onplezierige sensorische en emotionele ervaring geassocieerd met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke weefselbeschadiging'. Implicaties: pijn is een mentale toestand en geen fysiologische gebeurtenis. Pijn wordt niet (volledig) gekoppeld aan de stimulus. Als de patiënt pijn rapporteert dan moet dit gerespecteerd worden als pijn, ook al vinden we geen weefselbeschadiging. Het onderscheid in psychogeen of organisch is kunstmatig, fout en verstoort de relatie met de patiënt. Pijn is een sensatie en een emotie. Het betreft een subjectieve staat die van oude en de huidige pijnervaringen en de huidige mentaal emotionele toestand afhangt. Anticipatie en angst voor pijn zijn potente bronnen. Communicatie over pijn is moeilijk en wordt beïnvloed door onze wijze van denken en voelen en onze communicatieve stijl. Dit zowel bij de patiënt als de gezondheidswerker.

Acute en chronische pijn

Vroeger beschouwde men langer dan zes maanden als de drempel naar chronische pijn, nu drie maanden. In termen van klinische progressie en risico op chroniciteit zou zes weken een nog betere cut-off zijn. Het gaat eigenlijk niet om de duur op zich, maar om het persisteren van pijn voorbij de verwachte hersteltijden en om de 'intractable' aard van de chronische pijn. Acute en chronische pijn hebben niet meer met elkaar gemeen dan alleen die vier letters (Loeser). Bij acute pijn zijn er begrijpelijke verbanden tussen weefselschade (fysieke bevindingen), pijn en beperkingen in activiteiten. Er is natuurlijk herstel te verwachten en behandeling is relatief eenvoudig. Dit alles in tegenstelling tot chronische pijn. Sternbach vergeleek acute pijn met een sympathische reactie van 'fright-fight'. Acute pijn heeft biologische betekenis omdat het waarschuwt voor weefselschade. Angst geeft ook deze sympatische veranderingen en Sternbach stelt dan ook dat angst en acute pijn aan elkaar verwant zijn. Naast pijnbehandeling moet men de angst verlichten door herhaald uitleggen en geruststellen. Na verloop van tijd verandert het patroon en kan de patiënt slaap- en eetstoornissen ontwikkelen evenals verlies van libido en geïrriteerdheid, men trekt zich geleidelijk terug en heeft gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid. Deze symptomen bij chronische pijn lijken op depressie en Sternbach stelt dat depressie bijna altijd chronische pijn vergezelt. Men behandelt dat met revalidatie met toenemende activiteit, training en het geven van redenen voor hoop. Uit de verschillen tussen acuut en chronisch (wat slechts een klein percentage is) blijkt al dat men beide anders moet behandelen.

Onderzoeken van pijn

Klinisch onderzoek van pijn is slechts een poging om de altijd onontkoombare subjectieve rapportage van de patiënt in medische termen te vangen. Deze rapportage is niet alleen van de ernst van de nociceptieve bron afhankelijk, maar ook van eerdere ervaringen, angst, verwachtingen. We moeten altijd de gehele context van het klinische plaatje meewegen.
Anatomische distributie: de eenvoudigste en meest betrouwbare classificatie is die van de Qubec Task Force. Deze sluit aan bij de diagnostische triage. Selim (1998) baseert zijn classificatie hier op: 1. alleen rugpijn, 2. rugpijn uitstralend tot boven de knie. 3. rugpijn uitstralend tot onder de knie. 4. rugpijn met uitstraling onder de knie en een positieve SLR. Hij zag in zijn onderzoek dat pijn, beperkingen in activiteiten en consumptie van pijnstillers toenamen in groep 1 t/m 4. Groep 4 had de grootste kans op MRI en een operatie.

Tijdspatroon: traditioneel (QRF) is acuut 6 weken, subacuut 6-12 weken, en chronisch meer dan 3 maanden continue pijn. Dit ziet men zelden zo clean. Klinisch blijkt het pijnverloop vaak grillig met veel (gedeeltelijke) remissies en recidieven. Het meest karakteristieke van chronische pijn is niet de duur alswel de impact op de patiënt zijn leven en de 'intractable nature'. Van Korff (1993) maakt de volgende classificatie: a) 'occasional-pijn' is minder dan 30 dagen aanwezig de afgelopen 6 maanden. b) 'Frequente-pijn' is meer dan 50% van de dagen aanwezig in 6 maanden.

Het meten van pijn: klinische impressies en oordelen zijn onbetrouwbaar en snel gebiased, en correleren slecht met de patiënt's eigen pijnrapportage. Een horizontale VAS van 10 centimeter met aan de uiteinden 'geen pijn' en de 'ergst mogelijke pijn' blijkt eenvoudig te scoren en hanteerbaar voor de meeste patiënten. Dit kan ook verticaal als thermometer gepresenteerd worden. Het is echter niet geheel duidelijk wat de schaal meet: de pijn of de distress omdat dze zo verbonden zijn aan elkaar. De VAS-schaal is goed om een patiënt te volgen, niet om patiënten onderling te vergelijken (bijvoorbeeld US versus UK tab 3.1). Het blijft slechts een zelfrapportage en geen directe objectieve meting. De adjectieven die de patiënt geeft aan pijn, zeggen grofweg iets over de kwaliteit van de pijn. De meest gebruikte vragenlijst gebaseerd op het taalgebruik van de patient is de McGill Pain Questionaire (Melzack 1975). Pijn op laten tekenen zegt iets over de lokatie en enigszins over de ernst, maar ook over de beleving.

BEPERKINGEN IN ACTIVITEITEN

Pijn en beperkingen in activiteiten zijn niet het zelfde en moeten gescheiden gemeten worden.

Definitie

Sommigen, met name uitkeringsinstellingen, stellen het in termen van kunnen werken maar dat is te beperkt. Handicap heeft te maken met beperkingen in het vervullen van normale sociale rollen (sekse, leeftijd sociale en cultuur afhankelijken). De WHO komt tot de volgende lijn: fysieke impairment - >beperkingen in activiteiten -> handicap. Waddell stelt dat dit in mindere mate geldt voor pijn omdat dit geen objectieve impairment is maar een symptoom. Zowel pijn, beperkingen in activiteiten en handicap zijn subjectief en moeilijk te meten. Het onderscheid tussen beperkingen in activiteiten en handicap is vaak arbitrair. In de klinische praktijk kunnen we niet onderscheiden wat de patiënt niet meer kan doen van wat hij wel of niet doet. We kunnen alleen maar prestaties meten en niet capaciteiten: men kan 50 meter lopen etc.

Klinisch onderzoek van beperkingen in activiteiten

Ook beperkingen in activiteiten meten betreft een zelfrapportage met alle nadelen van dien. We kunnen beperkingen in activiteiten beter definiëren en meer betrouwbaar en valide meten dan pijn, omdat het meer beschrijvingen van concrete gebeurtenissen zijn. Onderzoekers zijn het eens dat beperkingen in activiteiten het beste te meten zijn aan activiteit in het dagelijksleven zoals tillen, zitten, buigen, socialisering, slapen, aankleden, seks, lopen, reizen etc.

Vraag 'bent u beperkt in die activiteit', in plaats van 'doet die activiteit pijn?'

Of 'beperkt uw rug u in uw doen?' Of 'heeft u hulp nodig bij die activiteit?' Richt je op veel voorkomende beperkingen en niet op zeldzame. Het klinische interview kan een betrouwbaar inzicht geven in beperkingen in activiteiten (Waddell e.a. 1984):

- Bukken en tillen (is hulp nodig of vermijdt men zwaar tillen (koffer))
- Zitten, staan, lopen en/of vervoer < 30 minuten.
- Socialiseren mist men (sport is specifiek en geen ADL).
- Slaap en seksleven regelmatig door pijn verstoort.
- Kleden, hulp nodig? Het gaat om 'ja' en 'nee' antwoorden op deze negen activiteiten.

Het is een zeer simpele maar robuuste schaal die vergelijkbaar is met meer uitgebreide vragenlijsten (Beurskens, e.a. 1995). De negen basisactiviteiten zijn daarna te verfijnen om zich een indruk vormen van hoe dit het werk, thuis en ontspanning beïnvloedt.

Vragenlijsten voor beperkingen in activiteiten

Ze zijn wat meer consistent en betrouwbaar dan het klinische onderzoek omdat de vragen altijd op dezelfde manier worden gesteld. De lijsten voor lage rugbeperkingen in activiteiten verschillen onderling maar in geringe mate (Millard, e.a. 1991). De belangrijkste zijn de Roland questionaire (RDQ, Roland e.a. 1983) en de Oswestry van Fairbank e.a. (1980). De RDQ is van de Sickness Impact Profile (SIP) afgeleid en doet het vrijwel net zo goed als de SIP, zowel bij acute als chronische pijn. Verschillende onderzoeken bevestigen de waarde van de RDQ. Ze is responsief voor verandering en dus ook te gebruiken ter evaluatie van de behandeling. De RDQ is eenvoudiger, sneller en meer acceptabel voor patiënten en meer sensitief voor vroege en acute beperkingen en het herstel hier in, dan de Oswestry (Roberts, 1991). Ze heeft echter wat meer moeite met ernstige vormen van chronische beperkingen in activiteiten. Classificatie van chronische pijn en beperkingen in activiteiten (te samen) Van Korff e.a. (1992):

Graad 1: lage beperkingen in activiteiten en lage intensiteit van de lage rugpijn.
Graad 2: lage beperkingen in activiteiten en hoge intensiteit van de lage rugpijn.
Graad 3: hoge beperkingen in activiteiten en moderate beperkende lage rugpijn.
Graad 4: hoge beperkingen in activiteiten en ernstig beperkende lage rugpijn.
In de algemene bevolking (Canada) heeft 72% rugsymptomen in 6 maanden: 48.2%( graad I), 12,4% (II), 7,2% (III), 4,7%(IV).

Functionele capaciteit evaluatie (FCE)

FCE probeert een objectieve maat te krijgen door observatie. Het onderzoekt gehele lichaamsvermogens zoals tillen, cardiovasculaire fitness en bijvoorbeeld fitheid voor werk door gestandariseerde fysieke taken door getrainde observators te laten beoordelen. Men kan ook controles voor coöperatie en maximale inspanning opzetten. Er zijn normwaarden aanwezig en helpt vooruitgang en revalidatiebehoeften vast te stellen. Nadelen: het meet geen capaciteit maar huidige prestaties en zijn niet zo objectief als ze claimen. Harding (1994) heeft een simpele FCE voor ernstig in activiteit beperkte chronische pijnpatiënten. Zie voor exacte beschrijving van de verkorte vorm box 3.2. Ze zou betrouwbaar zijn en responsief voor verandering. 1. vijf minuten op en neer lopen zonder hulpmiddelen tussen twee pionnen op 20 meter. (gem=185). 2. één minuut traplopen, treden op en neer tellen, bijvoorbeeld 20 op en 15 neer =35 (gem = 48), 3. één minuut opstaan zonder hulp vanuit en stoel (gem=11).
Sommige rugstudies gebruiken alleen de 'shutlle walk test' Box3.3. De pionnen tien meter uitelkaar, start met 30 meter per minuut en elke minuut er tien meter bij. Doorgaan tot patiënt opgeeft of tijd niet gehaald wordt. Twee pionnen vijftig centimeter van elkaar zetten om geen scherpe bochten te maken. Het meet algemene fitness en beperkingen in activiteiten. Ze zou betrouwbaar zijn en responsief voor verandering bij behandeling van rugklachten. Ze is echter ook geen objectieve capaciteitsmeter, maar een van prestatie en is dus subjectief. Capaciteit wordt beperkt door fysiologie, prestatie door psychologie.

Werkverzuim

Werkverzuim is de belangrijkste maat van lage rugbeperkingen in activiteiten, omdat het alle aspecten van het leven van de patiënt aantast en het ook de werkgevers, economie en het sociale systeem veel kost. Vandaar dat de politiek er erg in geïnteresseerd is. Het nadeel is dat het alleen beperkt is tot de werkende populatie en ze slechts zwak gecorreleerd is met klinische maten van pijn of beperkingen in activiteiten. Het meet maar één aspect van beperkingen in activiteiten en alleen als deze al sterk is. Het mist de verfijning bijvoorbeeld in werkbeperkingen in activiteiten: wel werken maar beperkt zijn in sommige werktaken, promotie, overwerk etc. Werkverzuim wordt ook beïnvloed door ander factoren dan pijn en beperkingen in activiteiten: uitkering, krapte op de arbeidsmarkt, werktevredenheid, regelruimte, afstand tot pensioen etc. Hoe dan ook is men het er over eens dat werkverzuim de belangrijkste sociale maat van lage rugbeperkingen in activiteiten en gezondheidszorg is. Dat wil niet zeggen dat pijn niet belangrijk is, maar het gaat om pijn en (!) beperkingen in activiteiten. Beperkingen worden meestal gemeten middels de uitslag van een gevalideerde vragenlijst: de ODI = Oswestry Disability Index.