Retrograde Ejaculatie na Ventrale Spondylodese of Discus Prothese

• Informatie voor de patiënt
• Informatie voor de arts
• Mogelijke complicaties bij Discusprothese of Ventrale Spondylodese
• Verschuiving van de discusprothese
• Verschuiving van de koolstofcage

Informatie voor de patiënt:

Na een ventrale rug-operatie (via de buik), zoals ventrale spondylodese met of zonder cage, of ventrale implantatie van een discusprothese op het onderste wervelniveau L5/S1, bestaat er een minimaal risico op een zogenaamde retrograde ejaculatie: bij het "klaar komen" komt dan geen zaad meer uit de penis. Het zaad spuit naar "binnen" in plaats van naar buiten. Dat zaad wordt als het ware in de blaas gestort. Daar merkt de patiënt dus niets van. Het zaad vermengd zich met de urine, wordt daarin opgelost en later gewoon uitgeplast. De erectie blijft dus wel gewoon bestaan, het "klaar komen" ook, maar normale bevruchting is dan niet meer mogelijk.

Gewoonlijk worden dergelijke operaties retroperitoneaal uitgevoerd, dat wil zeggen buiten het buikvlies om. De kans op deze complicatie is bij een retroperitoneale benadering erg laag, namelijk 0,1%, dus 1 op 1000 patiënten en dan meestal in de oudere groep. Bij transperitoneale benadering van L5/S1 ligt die kans hoger, namelijk op 0,4%. Transperitoneale toegang tot de wervels is soms alleen nodig bij een recidief ingreep, dus als er vroeger al eens aan de voorzijde van de wervels is geopereerd. De kans op deze complicatie is in principe alleen aanwezig op het niveau L5/S1 (de onderste wervel-verdieping). Bij operaties aan de hogere segementen bestaat dat risico niet. Er treedt in sommige gevallen na een jaar nog wel een herstel op van de gewone zaadlozing, maar een exacte kans-berekening is niet te geven.

Het is dus zeker zinvol dat jonge mannen zekerheidshalve vóór een dergelijke operatie (op het niveau L5/S1) een zaadmonster inleveren bij de sperma-bank, indien er nog een kinderwens bestaat. Met het bewaarde zaad kan dan later altijd de partner nog worden bevrucht als de normale zaadlozing na de operatie niet meer terugkomt.

Informatie voor de arts:

De op de aorta gelegen plexus sympathicus is een voortzetting van de thoracolumbale sympathicus keten in de retroperitoneale ruimte. De onderste plexus ligt ongeveer op het niveau L3/L4 en de bovenste plexus op L4/L5/S1. Daarin is veel variatie. De vezels liggen op het niveau L5/S1 dichter bij de linker a.iliaca dan rechts. Deze bovenste plexus verzorgt de sympathische functie van het urogenitale systeem. Het parasympathische deel van het urogenitale systeem wordt verzorgd door de wortels uit S1 tot S4 die naar de nervi splenici lopen. De nervus pudendus zorgt voor de somatische funktie. Ejaculatie is vooral een sympathische funktie. Erectie is vooral een parasympathische funktie. (De chirugische antomie van de bovenste plexus hypogastrica wordt goed beschreven in Surg Gynaecol Obstet 67:199,1938) Beschadiging van de bovenste plexus hypogasttricus is voornamelijk verantwoordelijk voor een onjuist sluitings-mechanisme van de blaassphincter, waardoor de ejaculatie in de blaas eindigt. De musculaire componenten van de blaas-hals en de urethra verbinding zijn afkomstig van de blaasspier zelf. Ejaculatie van het sperma uit de prostaat en de ductus ejaculatorius in de achterste urethra wordt vooral verzorgd door sacrale en lumbale wortels. De bovenste hypogastrische plexus voedt de ondertse plexus hypogastricus. De onderste plexus hypogastricus innerveert de blaas-sfincter, de zaadballen, urethra in de prostaat, ductu ejaculatoria en de corpora cavernosa. Bij beschadiging van de bovenste plexus hypogastricus ontstaat een contractie van de blaas-sfincter tijdens de ejaculatie. De ejaculatie van het sperma is dan geblokkeerd en eindigt in de blaas. Vermijd dus beschadiging van de bovenste plexus hypogastricus: direct onder het parietale peritoneum over L5/S1 direct distaal van de bifurcatie en over het promontorium, meer links dan rechts. Een ragfijn netwerk dat zichtbaar is tijdens het zachtjes wegduwen van het losmazig bindweefsel over L5/S1 naar rechts. Hier dus nooit electrocoaguleren. Stomp prepareren. Bij voorkeur retroperitoneaal. Bij transperitoneale benadering het achterste peritoneum hoog boven de bifurcatie openen en dan pas stomp naar distaal. Geen electrocoagulatie bij de vena sacralis centralis: clips of onderbinden. Geen dwarse incisies over L5/S1 voordat annulus vrijligt.


>> Spermabank DEM ( 045 - 522 6198 òf fax 045 - 523 2643
Verlengde Wilheminastraat 14 6431XP Hoensbroek
Zaad in steriel potje, op lichaamstemperatuur, liefst 2-3 monsters inleveren (fl 75,- per keer) <<

Verschuiving van de discusprothese

Hoewel de discusprothese uit drie losse onderdelen bestaat, zijn die drie onderdelen nog nooit van elkaar losgeraakt. Door de inklemming tussen de wervels is de prothese tot nu toe altijd een stabiel geheel gebleven.

Verdrukking van het ruggemerg is niet mogelijk, het ruggemerg zit altijd veel hoger dan de prothese. Ik heb bij de discusprothese trouwens nog nooit een verschuiving naar achteren gezien. Er is bij ons dus nog nooit een discusprothese in de richting van de zenuwbanen geschoven. Prikkeling van de zenuwwortels is wel mogelijk, maar dan meestal vanaf direct na de operatie.

Verschuiving van de discusprothese naar voren, dus in de richting van de buik is enkele keren opgetreden. BIj 400 patienten hebben we dat ongeveer tien keer gezien. Meestal was dat gevolg van onvoldoende diep implanteren.

Een enkele keer ontstond een verschuiving zonder echt duidelijke verklaring. Meestal werd de verschoven prothese middels een tweede operatie via de buik weer keurig en beter op de goede plek gezet. Bij een tweede ingreep ter verbetering van de positie van de prothese zijn de algemene risico's hetzelfde als bij de eerste operatie. Bij een tweede ingreep via de buik is de kans op een verstoring van de zaadlozing wel duidelijk verhoogd, omdat daarbij de zenuwbaantjes eerder geirriteerd kunnen raken. In de toekomst hopen we ook deze verschuiving naar voren niet meer te zien, want sinds 2000 zijn de achterkanten van de metalen plaatjes van de prothese voorzien van een ruwer oppervlak.

Verschuiving van de koolstofcage

Een cage (koolstofblokje) verschuift nooit naar achteren en heel zelden ietsje naar voren. Ik heb nog nooit een complicatie van een verschoven cage gezien. Een cage kan na enige tijd wel vaker wat dieper in het wervellichaam zakken. Gewoonlijk is dit ook zonder verdere gevolgen.