Wervelsegment

De lumbale wervelkolom heeft vooral een mechanische funktie, namelijk ondersteunen en beweeglijk houden van de romp. De funktionele eenheid is het wervelsegment: twee aangrenzende wervellichamen, een discus en twee dorsale facetgewrichten. De discus funktioneert als een met vocht gevuld kussen, waardoor het wervelsegment in alle richtingen beweeglijk is, waarbij de belasting zich gelijkmatig over de eindplaten verspreid en de dorsale facetgewrichten slechts begrenzend en sturend werken. De toestand van de discus is het meest verantwoordelijk voor het funktioneren van een wervelsegment. De facetten spelen slechts een secundaire rol.

Belastings-afhankelijke lage rugpijn komt voort uit dysfunktioneren van deze segmenten en wordt geprovoceerd door bewegingen of belasting. De werkelijke oorzaak van die lage rugpijn is al eeuwen een punt van discussie.

Verklaringen die vroeger heel aannemelijk werden gevonden, zijn de laatste jaren onjuist gebleken. Zo werd eigenlijk wortelprikkeling altijd als de belangrijkste oorzaak van rugpijn beschouwd, hoewel een lumbale hernia met heftige beenklachten vaak helemaal geen rugpijn veroorzaakt.

Nieuwe inzichten in anatomie, funktie en innervatie van de discus maken het aannemelijk dat inwendige annulus-rupturen een belangrijke rol spelen als bron van lage rugpijn. Uit recent onderzoek blijkt namelijk dat inwendige beschadigingen van de annulus (dus zonder herniatie of andere deformatie aan de achterkant) wel even vaak beenpijnen veroorzaken als een echte dorsale annulus uitpuilingen, maar juist gepaard gaan met intense rugklachten .

De laatste tien jaar is de beeldvormende techniek met sprongen vooruitgegaan.

MRI is superieur aan gewone röntgenfoto’s, maar op zich is MRI geen efficiënte methode voor screening of evaluatie van patiënten met lage rugpijn. Er worden te veel afwijkingen gezien waarvan de klinische betekenis absoluut onduidelijk is, afwijkingen die ook bij mensen zonder rugklachten zichtbaar zijn.

Er bestaan wel specifieke kenmerken, zoals een dorsale zone met hoge signaal intensiteit, welke correlatie zou vertonen met de pijn bij discografie, maar ook daarvan blijft de klinische relevantie onduidelijk. MRI geeft onvoldoende inzicht in de mechanische funktionaliteit van de discus.

Intradiscale drukmeting en rugpijn

Intradiscale drukmetingen van een gezonde jonge discus tonen een voorspelbare gelijkmatige verdeling van de belasting over de hele discus . Pijnlijke disci gedragen zich anders, de belasting wordt niet gelijkmatig verdeeld: dan komen de krachten meer op de perifere annulus, terwijl de belasting van de nucleus verminderd.

De pijnlijke disci hebben op de MRI een bredere posterolaterale annulus en bij drukmeting een lagere stress-verdeling over de nucleus. Dat gaat gepaard met een binnenwaartse bulging van de annulus . Na een dorsale fixatie van het wervelsegment kan wel de bulging van de annulus verminderen, maar de stress concentraties in de discus blijven nagenoeg gelijk .

Deze verandering in het belastings-patroon kan leiden tot pijn-gewaarwording en verdere dysfunktie veroorzaken:
1) toenemende piek-belasting op een deel van de eindplaten en prikkelen van de sensibele zenuweinden,
2) toename van scherende krachten, waardoor de gel nog meer wordt overbelast en de noci-receptoren in de annulus extra geprikkeld worden,
3) discusmateriaal wordt in de richting van de stresscurve geduwd: normaal veroorzaakt dat een puiling naar buiten, maar bij pathologische stress concentraties is dat een puiling naar binnen en naar buiten, waardoor de lamella uit elkaar dreigen te scheuren.
Er zijn aanwijzingen dat deze stress concentraties kunnen leiden tot een prolaps.

Discografie en rugpijn

In veel gevallen is een discografische provocatie-test de enige methode waarmee een verband kan worden aangetoond tussen een pathologisch substraat op de röntgenfoto of MRI en de rugpijn ^, . Normale disci zijn bij discografie vrijwel pijnloos, terwijl in een discus met annulus-beschadigingen de pijn vaak kan worden opgewekt door een provocatie-test ^, . Tijdens een discografie kan niet alleen herkenbare pijn worden opgewekt, maar worden ook fissuren met of zonder lekkage zichtbaar en is een combinatie met de intra-discale druk meting mogelijk. Discogene pijn blijkt te worden veroorzaakt door veranderingen in de belasting van de posterolaterale annulus of nucleus.

Het discografisch onderzoek spitst zich toe op de pijn-herkenning: de memory-pijn. Daarom kan het onderzoek niet worden uitgevoerd in algehele narcose of onder spinale anesthesie: de patiënt moet adequate antwoorden kunnen geven tijdens de provocatietest. Gewoonlijk wordt een discografie dan ook onder plaatselijke verdoving uitgevoerd ^, , een wat omslachtige en voor de patiënt vaak onaangename procedure. Bij deze lokale infiltratie dient natuurlijk de wortel en annulus vrij te blijven van anaestheticum. Zodra de onderzoeker een zenuwwortel dreigt aan te prikken zal de wakkere patiënt bij lokaal anesthesie direct heftig protesteren, waardoor de kans op wortelbeschadiging tot het minimum wordt beperkt.

Discografie kan echter ook worden uitgevoerd onder een zogenaamde low dose epidurale analgesie. In Sittard gebeurt dat al sinds 1989. Onze patiënten voelen zich daarbij veel prettiger, de response is gelijk aan discografie onder lokaal anesthesie, en de kans op wortelbeschadiging is niet groter dan bij de conventionele methode. Een enkele keer is het analgetisch effect te diep en moet de procedure op een later tijdstip herhaald worden. Een prospectief gerandomisseerd onderzoek naar het verschil tussen discografie onder epidurale analgesie en lokale verdoving is nog in bewerking.

Een eenvoudige niet invasieve vibratie-test, waarbij een electrische tandenborstel op de huid op de processi spinosi wordt geplaatst, wordt als alternatief genoemd voor discografie, maar heeft tot nu toe nauwelijks navolging gehad ^,. Hierbij wordt een electrische tandenborstel voorzien van een ronde kop van hard plastic. Het onderzoek gebeurt in de spreekkamer. De patiënt ligt op de symptomatische zijde. Eerst normale palpatie en vervolgens compressie met de vibratorkop op de verschillende processi spinosi. Nu kan de patiënt aangeven of de vibratie pijnlijker is dan de gewone palpatie en of daarbij de pijn kan worden herkend.

Deze vibratie-test heeft een gevoeligheid van 88%, maar slechts een specificiteit van 50% in vergelijking met de discografie. Bij totale annulus rupturen is de vibratietest nog veel minder betrouwbaar ^{, ,} .

Als men de totaal rupturen met de MRI zou kunnen uitsluiten wordt de vibratie-test wel al veel bruikbaarder, maar discografie biedt nog steeds de hoogste betrouwbaarheid, zeker als men uitgaat van de reactie van de patiënt bij het eerste moment van injectie in de discus.

MRI is voor screening van patiënten met invaliderende lage rugpijn absoluut onvoldoende informatief, maar zinvol om grove intraspinale afwijkingen uit te sluiten.

De beschreven vibratie-test is een alternatieve screening, maar onvoldoende betrouwbaar.

Lumbale discografie blijft een onmisbaar en waardevol onderzoek bij patiënten die eventueel in aanmerking komen voor een operatieve behandeling, vooral als het onderzoek wordt gecombineerd met een discale stress-profiel-meting, omdat die bevindingen onafhankelijk zijn van de reacties van de patiënt. Wij geven de voorkeur aan epidurale analgesie.